193.反省、鉴别诊断、腹内探查 -

时间的手术，单是切掉脾脏就已经极大增加了术后死亡的风险。这毕竟是手术，不是解剖，所以能省就省。【6】

但在开腹后，之前建立的一切前提都变得诡异起来。

脾脏确实够大，非常大，大到让身边的一二三助都震惊的地步。那些坐在靠前的观众，也能清楚看到这块霸占了左侧1/3腹腔的脾脏。

只要稍稍懂一些腹腔解剖结构，都会被这种巨脾吓一跳。

卡维解释了脾脏巨大的原因，即使绝大多数人都听不懂也没关系，或者说他根本不在意，因为卡维面前还有个令人困扰的难题在等着他。

肝硬化之所以叫肝硬化是因为肝脏质地会变硬，体积会相应缩小，表面凹凸不平出现各种大小不一的结节。就像一大块臭豆腐，内里软嫩的部分被长时间热油炸透，最后皱缩成了一小块，硬得难以下口。【7】

然而现在卡维手里的这个肝脏只在边缘有韧感，表面也有点硬，但在视觉上却没有达到普通肝硬化的感觉。

它的表面没有结节，整体质地还算可以，体积应该有缩小但缩小得很不明显。

同一种病症会因为不同的病因，产生孑然不同的处理方式，费尔南的腹腔并非卡维之前诊断的那样，预设的手术方案就变得不一定适用了。即使真的适用，本着手术谨慎的态度，卡维也不敢贸然下刀。

得做鉴别诊断明确下病因才行。

肝脏缩小不明显难道就表明他没有肝硬化么？

没有肝硬化就大概率不会有门静脉高压，也不会出现食管胃底静脉曲张，巨脾也就无从说起......

卡维站在手术台边，手还在捣鼓着肝脏，脑袋陷入了沉思。或许是单纯的门静脉高压，比如肿瘤单纯侵犯了门静脉系统导致门静脉梗阻，从而产生了静脉曲张和脾脏亢进和充血。

是肿瘤的癌栓留在了门静脉系统？

可这是原发性肝癌才可能出现的情况，而且手术非常麻烦，需要找到栓塞的血管，切开取出栓子才能缓解。对于没有任何检查手段的卡维来说，难度太高了。

如果真是这种情况反而简单了，直接切掉脾脏，做好分流就能关腹，所以卡维还是希望找找有没有其他的可能性。

还有一种可能是肝门胆管癌，可很快又被他否掉了。

肝门胆管癌肯定会有胆道梗阻，黄疸是第一症状，程度也要比他现在严重得多。肝脏实质会出现萎缩，摸上去倒是和这种差不多。

上消化道出血虽不常见，但不代表没有。这种出血并非门脉高压产生的静脉曲张，而是因为胆管癌会向外侵犯进入十二指肠，一旦破坏了肠黏膜，就会出现消化道出血。

虽然卡维做过体检，费尔南有颈静脉怒张【8】，肝门肯定有问题，但依然无法排除消化道出血的可能性。

其实就算无视这一点，还有一个问题就是腹水怎么来的？

除非出现肝内转移并引起肝硬化，才有可能出现腹水。可真要达到这种程度，费尔南早就成小黄人了，甚至连大便都是白的。【9】如果从巨大的脾脏出发，再算上腹水、门脉高压、上消化道出血，这些倒是让卡维想到了原发性骨髓纤维化。

但......也不对。

原发性骨髓纤维化是血液疾病，因为骨髓无法造血，所以需要让脾脏来客串造血功能。脾脏是个储血器官，如果再负责造血就会让脾脏亢进，所以这个疾病的症状大多由脾脏亢后引起。

如果肝硬化是3+1=4，那骨髓纤维化就是2+2=4。

源头不同，即使其他症状都差不多，但肝脏的病变情况是不同的。

原发性骨髓纤维化不会直接损伤肝脏细胞，所以肝脏实质并不会因损坏而塌缩变小，反而会因为充血导致继发性地增大。有时在脾脏亢进到极限之后，肝脏也会代偿产生造血灶，和硬化是完全两个感觉。